2012年9月30日 星期日

手術後譫妄與認知功能障礙


Q17.術後譫妄與認知功能障礙

◎分別譫妄、失智、與術後認知障礙?
    譫妄(Delirium)是一種急性心智功能障礙,根據定義,譫妄是一種暫時性、變動性的意識、注意力、認知和感覺障礙(1)。臨床上常以焦慮和難過來表現,仔細詢問下,可能有短暫的妄想症(如幻視)等等,實際行為則出現兩極反應,攻擊型和退縮型,容易被誤為是憂鬱症,也可能術後因為沒有假牙、眼鏡、助聽器,導致溝通不良被誤會(2)

手術後大約有三分之一的病人出現這種症狀,絕大多數時間都很短暫,嚴重者在一周之內也會逐漸好轉大於65歲的高齡病人是危險族群,有將近一半出現手術後譫妄。誘發原因主要是感染(泌尿道感染、肺部感染為主)和藥物(如酒精、咖啡戒斷,服用抗乙醯膽鹼藥物或具備這類作用的類似藥物,如毛地黃、抗利尿劑、類固醇藥物等)

失智(dementia)則是一種慢性精神疾病,慢性、進行性整體大腦功能下降,包括記憶力和思考能力。臨床上有超過50種疾病原因最終都導致失智,主要是阿茲海默病(50-70%)、巴金森及其他腦血管疾病(20-30%)等。臨床診斷是認知、語言功能、注意力、與解決問題的能力持續下降超過六個月,失智病人會譫妄,譫妄不會導致失智。

    術後認知功能障(postoperative cognitive dysfunction,簡稱PCOD) 是指手術之後產生長時間,可能是永久性的認知失能狀態。站在家屬的看法,就是覺得長輩在手術之後變得不一樣了,沒辦法自理或獨立生活。過去,PCOD主要是發生在心臟手術病人接受心肺繞道後發生(3),最近研究發現,年紀很大、接受大手術的病人也比一般人容易發生PCOD,但是到底機率有多高目前並沒有一致的數據,因此有國際術後認知功能障礙研究學會(ISPOCD)的組織(4),開始大規模、長時間的探討

    2009ISPOCD完成一個大規模的研究,12個國家,25家醫院,總共2,500位大於60歲的病人接受各種非心臟外科手術,其中三分之一居住在丹麥,該國統計將近九年的長期研究,結果一週內有高達五分之一(20%)的病人發生不同程度的POCD,三個月後降為10% (根據他人先前的研究,手術兩年之後大約仍有1%認知障礙未恢復)。發生POCD的病人有較高機會發生併發症,導致工作失能的機會增加2倍多,術後必需到社福機構安養的機會則增加1倍半左右(5)。年齡(特別是80歲以上)仍是目前唯一公認的誘發危險因子(2)

◎麻醉計畫
    目前為止還無法預測,哪一些病人會手術後會發生認知障礙?早期研究認為區域麻醉比全身麻醉好,後來發現只有術後第一週的認知功能較好,長期(三個月)則沒有差別,局部麻醉術後也可能引起POCD。此外,大多數時候,全身麻醉可能是唯一的選擇,基於這樣的理由堅持使用區域麻醉,可能適得其反。

    比較合理的考慮,是術前如果病人已經有認知功能障礙,手術前最好先做認知功能測驗,術後追蹤時才能較早期發現POCD。但過去針對術後認知功能障礙的研究也發現,將近一半左右的論文並沒有進行完整的認知功能測驗,表示術前認知功能評估仍未形成共識。

    簡易智能測驗(mini-mental state examination),簡稱MMSE,包含多面向,可以簡化問一連串的十個問題,如下。1)時間感(現在時間)2)方向感(這裡是哪裡)3)記憶人名(這是你的誰,叫甚麼名字)4)重複說一段短句子,5)簡易算數,6)記得不久前誰來訪視,7)叫得出檢查者姓名,8)完成簡單指令 (寫或說)9)寫一段短句,10)複製簡單圖案。總分30分,實際表格可以參閱「台灣臨床失智症學會」的資料(7)當病史(病人或家屬告知) 懷疑有認知功能障礙時,如重覆說某一句話,對時間或地點混亂,或對醫囑的配合性不好,例如忘記吃藥或重複吃藥等,簡易智能狀態測驗就可以派上用場,來篩檢出有認知功能障礙的病患,或作為基礎比對測驗值,家屬自己也可以做得到。

(1: Diagnostic and Statistical Manual - Text Revision (DSM-IV-TR™, 2000). First MB (Ed.). STAT! Ref Online Electronic Medical Library. 2000. American Psychiatric Association; 2004: 9–17.

2: Fines DP, Severn AM. Anaesthesia and cognitive disturbance in the elderly. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2006; 6: 37-40.

3: Rudolph JL, Schreiber KA, Culley DJ, McGlinchey RE, Crosby G, Levitsky S, Marcantonio ER. Measurement of post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: 663-77.

4: International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. http://www.sps.ele.tue.nl/ispocd/sub1_1/main.html

5: Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS. Long-term consequences of postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548–55.

6: Bryson GL, Wyand A. Evidence-based clinical update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive dysfunction. Can J Anesth. 2006; 53: 669–77.



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