簽署放棄急救同意書還能手術嗎？

    法律及倫理上，能自主的病人及他的法定代理人有權拒絕醫療處置。「放棄急救同意書」是其中一項重要議題，它可以區分為當事人(病人)所簽署的「預立不施行心肺復甦術意願書」和「不施行心肺復甦術意願書」，以及由家屬所代簽的「不施行心肺復甦術同意書」。前兩者是基於個人意志的表達，但後者則因末期病人昏迷或無法清楚表達意願時，由最親近家屬代替。那麼實際上執行會遇到哪些問題需要解決？達到醫病雙贏。

◎為不施行心肺復甦術(DNR)醫囑病人麻醉

    麻醉醫師很願意執行DNR。但是實際上可能會出現「很勉強」的顧慮，原因是心肺復甦術(CPR)所採用的特殊方法，在臨床麻醉卻都是屬於常規處置。不明確定義，麻醉就無法執行，或產生疑義與誤解。

    舉例來說，麻醉時為了保護呼吸道，免於產生吸入性肺炎、或為了避免麻醉所引起的通氣不足、或者為了協助手術進行需要注射肌肉鬆弛劑等等，都需要進行氣管內管插管及使用呼吸器控制呼吸。但是插管及呼吸器同時都是CPR的主要處置內容。

    其二，使用麻醉劑會改變病人的自主神經系統，能引起低血壓、心率過緩、暫時性心律不整等。麻當醉時經常必需要使用血管收縮劑，和抗心律不整藥物。這些藥物都是有效率CPR的重要部份用藥。

    其三，手術室內會使用各種侵襲性與非侵襲性工具，如經皮或經靜脈人工節律和去顫器，作為治療的一部分，這些處置在病房因為較少用到，使用時較容易區分為CPR的一部分，在手術中間使用卻能產生疑慮。

    基於上面的三個主要理由，可以了解臨床麻醉其是等同CPR的全部。那麼要如何區分麻醉中間的處置是屬於手術室中的正常麻醉或者是屬於CPR的特殊處理?許多專家都建議，手術室內壓胸歸屬於異常，代表啟動CPR，因此建議以此作為正常麻醉照顧與CPR在醫學與倫理的界限。

    實際發生時，病人通常不會在手術室門口表明自己的權益和意願，手術室可能基於一些理由自動暫緩執行DNR醫囑。因此有需要提醒醫病雙方，手術和麻醉前，要儘可能再和病人討論其DNR醫囑，避免遺漏或溝通不良的情形發生。

◎病人與家屬須要先了解的事實

    醫院內病房單位發生的CPR，只有8%-14%病人最終能活著出院(註1)。手術中發生CPR 卻有50%-80% 病人不但能活下來，身體還能夠恢復到之前的功能。因為緊急急救事件發生的當時，通常負責急救的醫師都在當場見證、事前也能預期、對病人之前所罹患的各種疾病、麻醉或手術相關的病態生理變化都先有評估與了解。

    其二，是病人於手術室內發生心跳停止，原因通常是可逆性的麻醉因素或手術失血所引起的，不是因為病人先前的疾病造成的。因而，病人和醫師都要了解，並且修正大家在一般病房宣告CPR無效的觀念。

    其三，由於病人是在手術室內發生心跳停止，不論原因如何，醫師會覺得和自己有關，甚至認為是自己所引起的，因此心理上認為，即使病人不願意，倫理上有義務要幫病人CPR。矛盾的是，病人只要還能自主做決定、他的法定代理人都有權利拒絕任何醫療處置，包括這些處置是因為醫療介入(手術或麻醉)所引起的(註2)。

◎醫病之間溝通的主要議題

    首先，要了解手術的目的是支持性的，能緩解病人的痛苦，但對長期存活及不願意CPR沒有幫忙。例如: 胃造口手術對食道阻塞罹癌病人可能可以減輕其疼痛，改善營養狀況。因為顧慮一旦手術時發生心跳停止，還是不願意CPR，同時又顧忌DNR醫囑，不去接受改善不適與疼痛的手術，兩者比較起來並不適當。

    其次，病人拒絕某些處置(如CPR)，倫理上不能作為停止其它對他有益的醫療處置(如手術)的依據。前面提到的手術和麻醉都需要使用到藥物治療，這些藥品在某些情況下是屬於急救用藥。藥物治療的目地是對病人有益。

    其三，和 DNR 醫囑病人的討論最好是集中在外科治療與處置上(註3)。以上都是和DNR醫囑病人討論手術時的選項，但不是僅限於這些議題。

    病人害怕手術後的因為使用呼吸器機械通氣，會讓他像植物人一樣。先讓病人了解，手術中發生CPR 其預後相對非常良好，醫師同時可以向病人提出說明與保證，術後插管在排除麻醉造成的呼吸抑制時，會遵照他所表達的意願。

    根據多項國外研究顯示，有多達46% 的麻醉醫師在病人有開立DNR 醫囑，但未必知道。基於此，機構政策都會要求麻醉醫師和外科醫師必需於病歷記錄與病人或代理人的討論。而且討論DNR 醫囑都要在事前(註4)。

    即使在緊急情況下，醫師也有義務尊重病人自主。儘可能自病人或代理人口中親自取得他們對手術室DNR 醫囑的最新資訊與決定。如果無法取得，則取得其主要照顧者，對於CPR 及無效宣告的共識。

    依據醫囑的精神，如果是健康時簽署的意願書，或已加註在健保卡，一旦病危，在盡力救治仍無效時，醫師就可撤除維生的設備；但如果是病危時再簽，則簽署前已做的醫療措施不能撤除，家屬可能還必須看著患者繼續受苦。

(註1: Jackson SH, Van Norman G. Goals and values directed approach to informed consent in the “DNR” patient presenting for surgery- more demanding for the anesthesiologist? Anesthesiology 1999; 90: 3-6.

註2: Ross LF. Do not resuscitate orders and iatrogenic arrest during dialysis: should “no” mean “No”? Seminars in Dialysis. 2003; 16: 395-8.

註3: Troug RD, Waisel DB, Burns JP. DNR in the OR: A goal-directed approach. Anesthesiology 1999; 90: 289-95.

註4: Waisel DB, Burns JP, Johnsons JA, Hardart GE, Troug RD. Guidelines for perioperative do-not-resuscitate policies. Journal of Clinical Anesthesia. 2002; 14: 467-73.)