Q17.手術後譫妄與認知功能障礙
◎分別譫妄、失智、與術後認知障礙？
譫妄(Delirium)是一種急性心智功能障礙，根據定義，譫妄是一種暫時性、變動性的意識、注意力、認知和感覺障礙(註1)。臨床上常以焦慮和難過來表現，仔細詢問下，可能有短暫的妄想症(如幻視)等等，實際行為則出現兩極反應，攻擊型和退縮型，容易被誤為是憂鬱症，也可能術後因為沒有假牙、眼鏡、助聽器，導致溝通不良被誤會(註2)。
手術後大約有三分之一的病人出現這種症狀，絕大多數時間都很短暫，嚴重者在一周之內也會逐漸好轉，大於65歲的高齡病人是危險族群，有將近一半出現手術後譫妄。誘發原因主要是感染(泌尿道感染、肺部感染為主)和藥物(如酒精、咖啡戒斷，服用抗乙醯膽鹼藥物或具備這類作用的類似藥物，如毛地黃、抗利尿劑、類固醇藥物等)。
失智(dementia)則是一種慢性精神疾病，慢性、進行性整體大腦功能下降，包括記憶力和思考能力。臨床上有超過50種疾病原因最終都導致失智，主要是阿茲海默病(佔50-70%)、巴金森及其他腦血管疾病(佔20-30%)等。臨床診斷是認知、語言功能、注意力、與解決問題的能力持續下降超過六個月，失智病人會譫妄，譫妄不會導致失智。
手術後認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，簡稱PCOD) 是指手術之後產生長時間，可能是永久性的認知失能狀態。站在家屬的看法，就是覺得長輩在手術之後變得不一樣了，沒辦法自理或獨立生活。過去，PCOD主要是發生在心臟手術病人接受心肺繞道後發生(註3)，最近研究發現，年紀很大、接受大手術的病人也比一般人容易發生PCOD，但是到底機率有多高目前並沒有一致的數據，因此有國際手術後認知功能障礙研究學會(ISPOCD)的組織(註4)，開始大規模、長時間的探討。
2009年ISPOCD完成一個大規模的研究，12個國家，25家醫院，總共2,500位大於60歲的病人接受各種非心臟外科手術，其中三分之一居住在丹麥，該國統計將近九年的長期研究，結果一週內有高達五分之一(20%)的病人發生不同程度的POCD，三個月後降為10% (根據他人先前的研究，手術兩年之後大約仍有1%認知障礙未恢復)。發生POCD的病人有較高機會發生併發症，導致工作失能的機會增加2倍多，術後必需到社福機構安養的機會則增加1倍半左右(註5)。年齡(特別是80歲以上)仍是目前唯一公認的誘發危險因子(註2)。
◎麻醉計畫
目前為止還無法預測，哪一些病人會手術後會發生認知障礙？早期研究認為區域麻醉比全身麻醉好，後來發現只有術後第一週的認知功能較好，長期(三個月)則沒有差別，局部麻醉術後也可能引起POCD。此外，大多數時候，全身麻醉可能是唯一的選擇，基於這樣的理由堅持使用區域麻醉，可能適得其反。
比較合理的考慮，是術前如果病人已經有認知功能障礙，手術前最好先做認知功能測驗，術後追蹤時才能較早期發現POCD。但過去針對術後認知功能障礙的研究也發現，將近一半左右的論文並沒有進行完整的認知功能測驗，表示術前認知功能評估仍未形成共識。
簡易智能測驗(mini-mental
state examination)，簡稱MMSE，包含多面向，可以簡化問一連串的十個問題，如下。1)時間感(現在時間)，2)方向感(這裡是哪裡)，3)記憶人名(這是你的誰，叫甚麼名字)，4)重複說一段短句子，5)簡易算數，6)記得不久前誰來訪視，7)叫得出檢查者姓名，8)完成簡單指令 (寫或說)，9)寫一段短句，10)複製簡單圖案。總分30分，實際表格可以參閱「台灣臨床失智症學會」的資料(註7)。當病史(病人或家屬告知) 懷疑有認知功能障礙時，如重覆說某一句話，對時間或地點混亂，或對醫囑的配合性不好，例如忘記吃藥或重複吃藥等，簡易智能狀態測驗就可以派上用場，來篩檢出有認知功能障礙的病患，或作為基礎比對測驗值，家屬自己也可以做得到。
(註1: Diagnostic and
Statistical Manual - Text Revision (DSM-IV-TR™, 2000). First MB (Ed.). STAT!
Ref Online Electronic Medical Library. 2000. American Psychiatric Association;
2004: 9–17.
註2: Fines DP, Severn AM. Anaesthesia
and cognitive disturbance in the elderly. Continuing
Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2006; 6: 37-40.
註3: Rudolph
JL, Schreiber
KA, Culley
DJ, McGlinchey RE,
Crosby G, Levitsky S, Marcantonio ER. Measurement of post-operative cognitive dysfunction
after cardiac surgery: a systematic review. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;
54: 663-77.
註4:
International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction. http://www.sps.ele.tue.nl/ispocd/sub1_1/main.html
註5: Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N,
Rasmussen LS. Long-term consequences of
postoperative cognitive dysfunction. Anesthesiology 2009; 110: 548–55.
註6: Bryson
GL, Wyand A. Evidence-based clinical
update: General anesthesia and the risk of delirium and postoperative cognitive
dysfunction. Can J Anesth. 2006; 53: 669–77.
