學校沒有教的麻醉學

麻醉101問  第一輯 (Q1-Q25) 暫告一段落
有任何提議或想知道麻醉問題, 歡迎留言
至累積 5-10則後-------------------重新開張

為什麼一直發抖

Q25.不冷，為什麼我卻一直發抖？

    全身麻醉是一種治療方式，能確保你在經歷難過或疼痛的醫療處置的時候沒有知覺，全身麻醉是透過靜脈或吸入性麻醉劑達到這樣的境界，不能看、不能聽、也不會感覺到或記得發生甚麼事。全身麻醉劑因此和其他強效藥物一樣，都有一些副作用，這些副作用很討厭、惱人，有的需要加以治療，但是和併發症不一樣，它都是無害的。

    全身麻醉有五個主要副作用。包括噁心和嘔吐、喉嚨痛、頭暈、皮膚搔癢、和顫抖。麻醉下，因為手術室溫度較低，加上手術需要，麻醉藥物讓血管擴張，體溫會下降，因此需要運用許多保溫設備與臨床技術來維持體溫。手術結束後，如果體溫太低，病人的生理反應是藉由發抖產生熱量，麻醉醫師在恢復室也會用溫毯來幫病人保溫。發抖打冷顫是身體肌肉自主、不受控制的抖動。手術之後如果一直發抖，除了不舒服以外，也會增加身體對氧氣的需求，對心肌缺氧的病人就有壞處。

    除了身體熱量流失的原因之外，病人體溫正常，麻醉劑本身也能讓一些病人產生顫抖的反應，雖然目前確切的原因還不很清楚，臨床上倒是已經了解預測手術後發抖的因子，但這是麻醉醫師的專業(註1)。發抖很容易使用藥物控制手術之後，恢復室的專業護理師會留意病人是否發抖，病人如果自己感覺這樣的情形，一定要告知醫療人員給予治療，這是病人自己的責任了。

   手術後發抖發生率因定義及嚴重程度不同，由5% 到65%都有學者報告。臨床上還要和其他原因做鑑別診斷，如發燒、生產過程、輸血反應等，有些神經學及病的抖動也要做區別，區域麻醉時病人體溫下降時也會引起顫抖(註2)，術後疼痛則加重發抖。

註1: Eberhart LHJ, Do¨ derlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A, Wulf H, Morin AM. Independent risk factors for postoperative shivering Anesth Analg. 2005; 101: 1849-57

註2: Mao CC, Tsou MY, Chia YY, Chow LH, Chan KH, Lee TY. Pre-anesthetic oral clonidine is effective to prevent post-spinal shivering. Acta Anaesthesiologica Sinica 1998, 36: 137-42.)

我甚麼時候可以喝水

Q25. 我甚麼時候可以喝水？

    傳統上，無渣液體食物(流質、Clear liquid diet) 是指在體溫下呈現透明和液體的食物，包括果汁、明膠(果凍)、冰水、(清)冰棒、冰塊、加糖的茶或咖啡、和汽水等。這些食物主要成分都是糖和水，廣義的無渣液體食物還可能包括(清)肉湯、蔬菜湯等，它的主要成分是鹽和水。有些醫院也會提供糖果當作無渣液體食物，因為在身體裡會融化成糖和水。醫學上，含酒精飲料或酒類在體溫下雖然也是呈現透明和液體，不屬於無渣液體食物。

    在醫院裡，經常會使用無渣液體食物，用來維持身體足夠水分，同時把大腸清乾淨。有一些腸胃道疾病，例如腹脹、噁心、嘔吐和腹瀉，其它如腸道手術前準備等需要用到這些食物。無渣液體食物的營養並不充分，不能長時間飲用。

    手術之後，為了避免嘔吐和吸入性肺炎，通常會禁食一段時間。隨著麻醉的進步、新的醫學知識(不是一定要排氣聽到腸胃蠕動才能進食)(註1、註2)、手術後鼻胃管使用下降(註3)、和及早進食及早出院觀念的推動(註4)，近十多年來，手術後禁食的時間有越來越短的趨勢。

    越早可以進食，病人滿意度越好。但是一來，禁食的時間久了，腸胃功能適應不佳，突然間開始吃東西，會引起腸胃不舒服甚至嘔吐；二來麻醉劑殘留作用可能影響吞嚥功能。也因此，手術後開始進食時，都會建議先試喝這些無渣液體食物。一兩個小時之後，沒有不舒服或嘔吐，才開始吃一般食物。切記出院後至少兩天，不可以喝酒或酒精性飲料，有些止痛藥和酒精交互作用會嚴重傷害到肝臟。

    早期，有些醫院會要求門診手術病人出院前要先進食，確認沒有不適才可以出院。現在，歐洲麻醉醫學會不建議這樣嚴格的規定，而且鼓勵手術後只要沒有不舒服(或禁忌症)，應該儘早開始喝無渣液體食物，而且沒有限量，過去認為進食增加噁心及嘔吐機率的結論並不正確(註5)。

    當然，也不是因此，家長就要讓孩子一到恢復室就開始吃東西、喝流質。全身麻醉後的孩子可能還在睡覺，也可能嘴巴還會麻，勉強吃東西會嗆到、造成危險。成年人如果手術部位在嘴巴附近，吃東西，恐怕也成問題。

(註1: Lewis AJ, Eggar M, Sylvester PA, Thomas T. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J. 2001; 323: 1-5.

註2: Seven H, Calis AB, Turgut S. A randomized controlled trial of early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope. 2003; 113: 1076-9.

註3: Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch ORC, Ubbink DT. Nasogastric intubation after abdominal surgery. Arch Surg. 2006; 141: 307-14.

註4: Pruthi RS, Chun J, Richman M. Reducing time to oral diet and hospital discharge in patients undergoing radical cystectomy using a perioperative care plan. Urology. 2003; 62: 661-5.

註5: Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 556–9.)

甚麼是區域麻醉

Q23.甚麼是區域麻醉(文: 石明煌醫師)

    麻醉的方法可以大略區分為三類，全身麻醉、區域麻醉和局部麻醉。區域麻醉regional anesthesia是指麻醉範圍只有身體一個區塊，例如一隻手，一隻腳，或下半身。依執行技術，區域麻醉又可以區分為兩類，一是中樞性，一是周邊性。中樞性區域麻醉包括脊髓麻醉spinal anesthesia及硬膜外麻醉epidural anesthesia，統稱為神經軸阻斷術neuraxial block。周邊性區域麻醉又可以根據神經阻斷的位置，區分為單獨神經阻斷術nerve blocks，和神經叢阻斷術plexus blocks。另一類為靜脈區域麻醉intravenous regional anesthesia，是使用止血加壓帶阻斷靜脈回流，將局部麻醉劑直接注入四肢靜脈中達到麻醉的效果。

    顧名思義，區域麻醉影響範圍比局部麻醉大，後者只有身體的一小部分(如牙齒或皮膚)被麻醉，區域麻醉和局部麻醉統稱為傳導麻醉conduction anesthesia。

◎區域麻醉適應症

    臨床上，區域麻醉可以用於各種外科手術、以及疼痛治療(包括急性術後止痛以及慢性疼痛治療)。硬膜外麻醉技術還經常用於自然生產時的減痛分娩。剖腹產時為避免麻醉藥對胎兒的影響，通常使用脊髓麻醉或硬膜外麻醉，或兩者合併麻醉。神經叢阻斷術較常使用於上臂、肩膀、下臂手術，以及下肢手術麻醉。原則上，區域麻醉的好處是維持病人在清醒狀態，這樣，外科醫師可以在手術時和他對話溝通，除了剖腹產之外，有些特殊手術，如經由尿道攝護腺切除術，首選是區域麻醉，可以經由病人的對話，監測術中併發症的發生。話雖如此，有時候麻醉醫師還是必須幫病人注射鎮靜藥劑，減低病人的焦慮與害怕，或者作為區域麻醉之輔助。這時候，麻醉的風險就會稍稍增加，近似於全身麻醉。

    即使麻醉方式已經大為進步，大多數醫院也都有超音波輔助神經阻斷，即使是很有經驗的醫師，大多數區域麻醉也還有將近1-10% 的失敗率，麻醉方式需要改為全身麻醉，因此區域麻醉也要和全身麻醉一樣，在手術室內進行，各種生理監視器、麻醉準備工具也都必須一應具全，維護病人安全。

恢復室照顧

Q22.麻醉後恢復照顧

    當代醫院大部分都有恢復室的設計，隨著功能提升與業務專業化，恢復室的名稱由過去稱為手術後恢復室(post-operation room，簡稱 POR)，後來的麻醉後恢復室(post-anesthesia room，簡稱 PAR)，以及全球最近趨於一致的麻醉後照護病房(post-anesthesia care unit，簡稱PACU)。PACU顧名思義，功能上是提供手術後與麻醉後病人的照顧，業務性質則是近似於重症加護單位。

    恢復室主要醫療成員是麻醉醫師，以及受過專業訓練具備護理師證照的專業技術人員。他們主要的工作內容是：

l  監測生命徵象，心跳、血壓、體溫以及呼吸，並協助醫師處理生理異常與醫療上的緊急事件。

l  處理手術後疼痛，包括病人自控式止痛執行與衛教說明，協助疼痛治療。

l  延續手術中治療，如輸血、輸液、呼吸器照護等。

l  處理麻醉後併發症與不良症狀，如噁心、嘔吐、術後發抖等。

l  處理手術後併發症與不良症狀，如出血、水腫、血腫、分泌物、紅腫等。

l  轉送服務(加護病房、一般病房)，協助門診手術病人出院。

l  其他，如協助麻醉前風險評估訪視。

◎恢復室的預期問與答

1問: 手術後我會被送到哪裡？

答: 手術之後，根據後續照顧需求，病人會立即轉送到加護病房，或恢復室持續照顧，並嚴密監控身體功能的恢復進度。護理師會幫您量體溫、血壓、脈搏、檢查傷口、繃帶、調整點滴流速、根據需要注射止痛藥物等。

2問: 哪一些話要告訴恢復室護理師？

答: 疼痛。感覺到疼痛請告知護理人員，護理師可能會問您疼痛的程度，由1到10，1是完全不痛，10是無法忍受的極度疼痛。護理師會協助處理降低您的疼痛情形。

3問: 噁心嘔吐怎麼辦？

答: 有一部分病人(大約小於10%)手術之後會感覺噁心(或感到胃不舒服)，趕快告訴恢復室護理師，這種症狀很快就可以用藥物治療的，如果以前很容易暈車，或手術過術後曾經發生噁心或嘔吐，麻醉醫師在手術之前就已經知道的。

4問: 手術後，我還會有甚麼感覺？

答: 因為麻醉時所使用藥物的關係，手術之後幾小時時間之內可能會感覺到昏昏欲睡、頭暈、健忘。

5問:什麼時候可以和家人見面？

答:要向恢復室護理師詢問，因為每一家醫院的恢復室設計及動線不同，手術之後是否同意病人家屬陪同，不盡相同。

6問: 門診手術出院後我要做哪些配合？

答: 恢復室護理師會交給你書面的出院指導。也會提醒你和陪同您出院返家的家屬或朋友這些注意事項。主要包括

1)    活動限制，

2)    飲食，

3)    外科醫師處方的止痛藥和其他藥物，

4)    回診指引，以及

5)    自我注意事項，發生問題時的連絡方式。

肥胖影響麻醉安全

Q21.胖會影響麻醉安全？

    就在幾十年前，通常是瘦的人才需要看病，因為營養不良、過度勞動者居多。現代人因為營養過剩，加上運動不足，接受手術的病人卻是體重過重的肥胖者居多。根據國民健康局的統計(註)，台灣肥胖盛行率為亞洲之冠。不健康飲食及缺乏運動是肥胖的主要成因，肥胖也是導致慢性疾病的重要因素。國人十大死亡原因中，有8項與肥胖有關。目前我國成年男性體重過重或肥胖者已達51％，女性亦達36％。

     為肥胖病人麻醉及手術具有特殊挑戰性，就連最基本的手術中監視難度都可能很高。首先，在這樣的病人身上找到一條靜脈及打上一條通暢的靜脈導管都不容易，其次，量血壓時可能找不到合適的壓力袖套，再其次，麻醉及藥物的最佳劑量並不完全依照體重直接換算。

    臨床上，體重過重而身體質量指數(body mass index，簡稱BMI)超過30的人才被定義為「肥胖」。這樣的人更容易同時罹患第二型糖尿病、睡眠呼吸中止症候群、高血壓、心血管疾病、甚至肝硬化等，這些都是增加手術和麻醉風險的重大因素。

    進入到手術室開始麻醉，由於肥胖造成呼吸道解剖結構的改變，可能睡眠呼吸中止，發生呼吸道阻塞，氧氣和空氣進不到病人的肺臟裡。麻醉醫師也需要特別準備其他困難插管工具，氣管內管本來就需要特殊的工具和技術，肥胖病人插管除了預期困難度更高，併發症的發生機會也會增加。基於這些原因，過度肥胖的病人手術一般都需要住院觀察，門診手術需要先經過仔細評估。

(註: 國民健康局肥胖防治網「健康體重管理計畫」http://obesity.bhp.gov.tw/web/list.aspx?no=586)

我喝酒麻藥重一點

Q20.病人說我常喝酒，麻藥下重一點？

隨著經濟發展與工業化，國人的飲酒觀念和習慣受到西方文化影響，酒類消耗量和酒癮盛行率同步增高的趨勢還在持續。現今西化社會似乎也鼓勵「適量」飲酒，每天(或一週2-3次)一杯酒(各國標準不同，台灣衛生署未制定，如果以30克酒精計算，相當於20%米酒或紅酒150毫升，40%白蘭地75毫升，或5%啤酒600毫升，女性應該要減半)能夠降低血中脂肪及凝血指標，發生冠心病的機會下降25%(註1)。要達到類似的預防其實綠茶、巧克力等等其實都有效果，也不需附庸風雅，飲酒過量反而增加心血管病變的機會。

根據國防醫學院生化學科尹士俊教授1995發表的研究，台灣原住民酒癮(alcoholism)盛行率大約在42%-55%左右，是1950年代的100倍(註2)。漢人大約是原住民的8%左右。過量飲酒短時間或長期對健康都有影響，麻醉(包括區域麻醉與全身麻醉)時需要考慮複雜的藥物作用，因此需要告知麻醉醫師，您的飲酒習慣和目前服用的藥物。

為了自己的安全與健康著想，一般病人最好手術之前至少2天停止飲酒，手術之後也一樣。急診手術有許多因為喝酒開車騎車造成外傷、骨折、腦出血等需要緊急手術的病人，這種急性酒精中毒病人麻醉處置時有特別的考量。對於酒癮病人，麻醉醫師的主要考慮是哪些？

◎麻醉計畫

之一: 麻醉前評估

    先問自己四個問題：是不是曾經想過要戒酒、旁(家)人是不是曾經抱怨你喝酒、是不是曾經覺得喝酒有罪惡感、是不是曾經早上張開眼睛就喝酒。如果有兩項以上答是，麻醉時就要留意慢性飲酒併發症，麻醉前訪視焦距要放在心血管(高血壓、心律不整、心衰竭徵狀)和神經科疾病(視力模糊、認知和方向感障礙、自主神經和週邊神經病變)。其他，如肝硬化、骨髓抑制、葉酸缺乏等所造成的血球細胞全缺乏，電解質、血糖等異常。因此必須特別留意凝血脢元時間檢查、胸部X光、心電圖檢查結果，懷疑心臟功能受損時還要加做心臟超音波檢查(註3)。如果時間足夠，又確認有慢性酒癮，手術之前麻醉醫師可能會建議施打維生素B避免術後神經病變，或施打維生素K治療凝血不良。因戒酒所引起的戒斷症候群，需要會診精神科或使用藥物來控制。

之二: 麻醉與恢復

    的確，長期飲酒由於酵素誘導，達到麻醉作用的劑量要增加。因為增加麻醉劑量會加強心血管抑制作用，再加上病人本身因長期飲酒引起的心肌病變、心臟衰竭、與脫水等，抑制程度會超過預期。另外，肝臟是藥物代謝的主要器官，一旦受損，麻醉時所使用的藥物代謝會變慢，肝臟製造白蛋白的能力也不足，藥物作用和恢復時間可能變得更不可預測，麻醉的危險性因而提升。

   

    其次，如果預定半身麻醉，可能因為凝血問題而無法進行，或能進行但發生術後併發症的機會卻增加。

    

    手術後恢復期間，酒癮病人發生急性譫妄(心智認知功能障礙)的機會較高(註4)。

(註1: Rimm EB, Williams P, Fosher K, Criqui M, Stampfer MJ. Moderate alcohol intake and lower risk of coronary heart disease: meta-analysis of effects on lipids and haemostatic factors. Br Med J. 1999; 319: 1523-8.

註2: 「2001年國科會邀請撰述研究回顧」Life Sci. News Lett. NSC. 2001; 15: 1-8. http://www.ndmc.idv.tw/nsc15.htm

註3: Chapman R, Plaat FA. Alcohol and anaesthesia. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2009; 9: 10-3.

註4: Fox CJ, Liu H, Kaye AD. The anesthetic implications of alcoholism. Intl Anesthesiol Clin. 2011; 49: 49-65.)

手術前禁食原則與實際狀況

Q19.手術前禁食原則與實際狀況(文: 石明煌醫師)

醫療常規與習慣真的很難、也很慢改變。許多人都知道也遵循手術前於前一天半夜十二點禁食的規定，但是很少人知道這是十九世紀就開始的病人安全措施，預防麻醉期間吸入性肺炎。目前為止，美國還有將近85%的醫院維持這個常規，英國人早就全面改變了。

美國麻醉醫學會經過許多年的循證醫學研究，在1999年提出了新的「2-4-6-8」術前禁食原則。根據這項原則，病人在術前禁食最多只要八小時，就足夠預防吸入性肺炎。過久的禁食，除了對健康有影響(如口渴、生氣、焦慮、頭暈、嗜睡，佌外過度禁食還會造成生理負擔，如脫水、胰島素阻抗、術後高血糖、肌肉消瘦、免疫抑制等)，不舒服之外，對健康適得其反。這項原則簡化歸納如下(註1，註2):

食物                                最少禁食時間(小時)

無渣液體飲料                       2

母乳                                     4

嬰兒奶粉配方奶                   6

非人類奶                              6

輕食                                     6

正餐                                     8

l  這項禁食原則只能適用於平時健康，預定接受排程非緊急手術及麻醉(包括全身及區域麻醉)、鎮靜、以及止痛術治療的病人。對於產婦、其他預期困難插管的病人、以及其它胃排空較慢的疾病狀況(如懷孕、肥胖、糖尿病、門疝氣、胃食道逆流、以及腸阻塞)麻醉時要要另行考慮。

l  無渣液體飲料是指清水、無渣水果汁、碳酸飲料、烏龍茶、紅茶等。非人類奶和固體食物的胃排空時間相當，因此禁食時間還要考慮食用的體積量。

l  輕食是指無渣液體飲料加吐司麵包，相當於台灣人吃稀飯。

2008年美國的研究結果發現，吃無渣液體飲料與固體食物，臨床實際上，平均禁食時間分別是是11和14小時，遠超過實際需要，原因很多，臨床研究結論是值得改變和改善(註3)。

    歐洲在禁食原則的推展道倒是較為順利，麻醉與外科學會都根據這項原則訂定細則。其中，讓病人在術前不限制清水，直到術前兩小時止，術前對含糖(碳水化合物)無渣飲料的原則更發展出臨床指引。

    台灣手術前禁食狀況可能近似於美國的現狀，或許需要進行一個全台手術室大調查，但實在沒有理由一直堅持著十九世紀的傳統方法，該堅持的應該是十九世紀「病人安全」的傳統，以病人角度思考，該是變更一成不變的手術前禁食方式的時機了。


    也許一個簡單也變通的辦法先開始，維持前一天晚上禁食的原則，但排除開水和無渣液體飲料，一直到手術當天上午六點鐘就完全禁食，手術排程在下午的病人，上午如果口渴可以喝水，直到術前兩小時為止，外科醫師才知道何時可以手術。

(註1: American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 2011; 114: 495-511.

註2: American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology. 1999; 90: 896-905.

註3: Crenshaw JT, Winslow EH. Preoperative fasting duration and medication instruction: are we improving? AORN J. 2008; 88: 963-76.

註4: Crenshaw JT. Preoperative fasting: Will the evidence ever be put into practice?  Am J Nurs. 2011; 111: 38-43.)

恢復室的第一句話

Q18.恢復室的第一句話(文: 石明煌醫師)

    就像醉後酒醒，全身麻醉後的恢復大致分成三個時期(註1)。

●  初期：停止麻醉藥劑，病人的各種保護性反射與運動功能恢復。

●  中期：病人達到出院的各項指標要求。

●  後期：病人恢復手術之前的生理狀態。

    全身麻醉之後，在恢復初期，病人會由手術室轉送到麻醉後恢復室Post-anesthesia Care Unit，簡稱 PACU。恢復中期，除非手術之前就知道病人有生理障礙，預期術後不會立即恢復，一般病人由PACU回病房(或出院)之前，五項生理指標都要達到滿分，包括運動能力(四肢皆可自由活動)、呼吸狀態(聽從指示可作咳嗽，深呼吸)、循環狀態(與麻醉前血壓相差20%以內)、意識狀態(完全清醒)、與皮膚顏色(粉紅色)。由恢復初期到中期大約需要一小時的時間，選用新型麻醉劑能縮短這段期間。

    我曾經請PACU護理同仁紀錄全身麻醉病人開口說的第一句話，那應該是病人自覺清醒時的對話。得到最多的是問：「開刀開好了嗎」、「開刀開多久」、「是某某醫師幫我開刀的嗎」、「有沒有結石」等；另外是「現在幾點鐘了」、「可以喝水嗎」、「什麼時候可以回病房」、「幾點可以吃東西」、「我的家人有來嗎」、「我要開診斷書」。這些問題的共同點都是----病人意識狀態完全清醒，但是也還留有相同問題尚待克服----事前溝通與衛教不足，因為大都是麻醉前衛教及準備的內容。全身麻醉病人問的第二句話是哪些？通常是重複問那第一句話，因為「健忘amnesia」是這段恢復期間的特性之一。即使精神上是清醒的還是會忘記剛剛才發生事情。

    根據一項研究指出(註)，麻醉恢復中期返家之後，病人中有94%根本不記得醫師的指示，67%不記得護理師的衛教指導，31%說他們沒有人協助根本不可能照顧自己，29%說到手術隔天早上還沒有恢復到原先的自己，24%覺得手術之後就一直感覺疼痛或不舒服，12%覺得手術之後一直頭暈，9%說回家後的幾小時之內都還沒有方向感，7%說有噁心或嘔吐。

    基於上面這些表達與理由，門診手術後，病人返家時一定要有成年人家屬或朋友陪同，計程車司機很明顯的並不適合承擔這樣的(照顧與安全)角色。陪同照顧者除了安全將病人護送回家之外，要和病人一同確認手術後的指示注意事項，還要能夠協助照顧病人處理併發症如噁心、嘔吐、頭暈、疼痛等。萬一有緊急狀況也能夠及時求助與求救。

    麻醉恢復中期到後期大約需要24小時，才能將麻醉藥的作用完全排除，在這之前，要提醒病人不要做重大決定，例如簽訂合約。也不要自行開車、騎車。

(註: Bull J, Gall S. Safely home: safety issues surrounding the discharge of day patients post endoscopy. J. GENCA. 2004; 13: 8-9.)