麻醉不當是造成醫美糾紛的主因之一

麻醉糾紛多，醫師要先受訓

【聯合晚報2012.12.29】

麻醉不當是造成醫美糾紛的主因之一，為了減少悲劇發生，衛生署擬定美容醫學品質認證措施時，特別制訂基準，病人如需全麻、半麻等深層麻醉時，一定要由麻醉專科醫師來執行，或執刀醫師本身必須接受過相關麻醉訓練。

至於淺層麻醉，則可由一般醫師來執行，但不可由「麻姐」（資深護理師）來替代；醫師在執行較無危險性的麻醉時，需接受過訓練課程，瞭解各種麻醉藥劑的特性。

據衛生署統計，全國約有六、七百家醫美院所，不過，整形外科醫學會透過醫美廠商所提供資料估算，全國至少超過1200家醫療院所投入醫美領域，部分內科、復健科、小兒科診所也推醫美療程。

不過，麻醉問題始終是醫美醫師的惡夢，許多死亡個案都與麻醉有關。就有醫師公開表示，不幫病患做全身麻醉、深度麻醉，以避免不必要的麻煩。

衛生署醫事處副處長王宗曦指出，美容醫學品質認證分三大部分，首先為「告知」，診所必須在明顯之處張貼有關醫師的學經歷背景，在手術同意書上必須清楚告知風險。

另外，麻醉則是評鑑重點項目，院方必須主動告知將由誰來執行麻醉。如果為深度麻醉、全身麻醉、半身麻醉，就必須由麻醉專科醫師來執行。所有資訊都必須公開揭露。

第二部分是「認證」，除了醫師必須取得相關學分認證，醫療院所則需接受設備認證，由醫策會查驗相關醫療器材及消防設施，嚴格程度將不輸醫學中心評鑑。

第三部分為「廣告」，目前許多醫美廣告涉及不當招攬，衛生署已要求各地衛生局必須嚴格取締稽查違規醫美廣告，如果診所刊登違規廣告，也可能被撤銷醫美認證。

全身麻醉之後媽媽可以哺乳嗎？

Q26. 全身麻醉之後媽媽可以哺乳嗎？

有些哺乳中的母親需要進行手術治療，她們幾乎都會擔心麻醉之後母乳哺育對小嬰兒是否安全？普遍的想法認為麻醉藥效果強烈也很危險，因此會擔心如果麻醉藥留在母親的乳汁裡對嬰兒的健康會有影響，因此有人甚至建議哺乳中的婦女在手術之後二十四小時把母乳擠掉丟棄，這樣做對嗎？全身麻醉之後哺乳安全嗎？

從藥理學的觀點來說，麻醉藥使用差不多都少於兩小時，止痛藥也不過幾天的時間，因此小嬰兒吸允進去的藥物量幾乎可以忽略，況且經過腸道吸收就更少了，因此專家會建議手術之後，只要母親自己感覺能夠哺乳，就可以開始了(註)，同時她也可以放心所有的麻醉藥物和止痛藥物對她的小嬰兒不會有影響的。

註: Howie WO, McMullen PC. Breastfeeding problems following anesthetic administration. Journal of Perinatal Education. 2006; 15, 50–7. 

學校沒有教的麻醉學

麻醉101問  第一輯 (Q1-Q25) 暫告一段落
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為什麼一直發抖

Q25.不冷，為什麼我卻一直發抖？

    全身麻醉是一種治療方式，能確保你在經歷難過或疼痛的醫療處置的時候沒有知覺，全身麻醉是透過靜脈或吸入性麻醉劑達到這樣的境界，不能看、不能聽、也不會感覺到或記得發生甚麼事。全身麻醉劑因此和其他強效藥物一樣，都有一些副作用，這些副作用很討厭、惱人，有的需要加以治療，但是和併發症不一樣，它都是無害的。

    全身麻醉有五個主要副作用。包括噁心和嘔吐、喉嚨痛、頭暈、皮膚搔癢、和顫抖。麻醉下，因為手術室溫度較低，加上手術需要，麻醉藥物讓血管擴張，體溫會下降，因此需要運用許多保溫設備與臨床技術來維持體溫。手術結束後，如果體溫太低，病人的生理反應是藉由發抖產生熱量，麻醉醫師在恢復室也會用溫毯來幫病人保溫。發抖打冷顫是身體肌肉自主、不受控制的抖動。手術之後如果一直發抖，除了不舒服以外，也會增加身體對氧氣的需求，對心肌缺氧的病人就有壞處。

    除了身體熱量流失的原因之外，病人體溫正常，麻醉劑本身也能讓一些病人產生顫抖的反應，雖然目前確切的原因還不很清楚，臨床上倒是已經了解預測手術後發抖的因子，但這是麻醉醫師的專業(註1)。發抖很容易使用藥物控制手術之後，恢復室的專業護理師會留意病人是否發抖，病人如果自己感覺這樣的情形，一定要告知醫療人員給予治療，這是病人自己的責任了。

   手術後發抖發生率因定義及嚴重程度不同，由5% 到65%都有學者報告。臨床上還要和其他原因做鑑別診斷，如發燒、生產過程、輸血反應等，有些神經學及病的抖動也要做區別，區域麻醉時病人體溫下降時也會引起顫抖(註2)，術後疼痛則加重發抖。

註1: Eberhart LHJ, Do¨ derlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A, Wulf H, Morin AM. Independent risk factors for postoperative shivering Anesth Analg. 2005; 101: 1849-57

註2: Mao CC, Tsou MY, Chia YY, Chow LH, Chan KH, Lee TY. Pre-anesthetic oral clonidine is effective to prevent post-spinal shivering. Acta Anaesthesiologica Sinica 1998, 36: 137-42.)

我甚麼時候可以喝水

Q25. 我甚麼時候可以喝水？

    傳統上，無渣液體食物(流質、Clear liquid diet) 是指在體溫下呈現透明和液體的食物，包括果汁、明膠(果凍)、冰水、(清)冰棒、冰塊、加糖的茶或咖啡、和汽水等。這些食物主要成分都是糖和水，廣義的無渣液體食物還可能包括(清)肉湯、蔬菜湯等，它的主要成分是鹽和水。有些醫院也會提供糖果當作無渣液體食物，因為在身體裡會融化成糖和水。醫學上，含酒精飲料或酒類在體溫下雖然也是呈現透明和液體，不屬於無渣液體食物。

    在醫院裡，經常會使用無渣液體食物，用來維持身體足夠水分，同時把大腸清乾淨。有一些腸胃道疾病，例如腹脹、噁心、嘔吐和腹瀉，其它如腸道手術前準備等需要用到這些食物。無渣液體食物的營養並不充分，不能長時間飲用。

    手術之後，為了避免嘔吐和吸入性肺炎，通常會禁食一段時間。隨著麻醉的進步、新的醫學知識(不是一定要排氣聽到腸胃蠕動才能進食)(註1、註2)、手術後鼻胃管使用下降(註3)、和及早進食及早出院觀念的推動(註4)，近十多年來，手術後禁食的時間有越來越短的趨勢。

    越早可以進食，病人滿意度越好。但是一來，禁食的時間久了，腸胃功能適應不佳，突然間開始吃東西，會引起腸胃不舒服甚至嘔吐；二來麻醉劑殘留作用可能影響吞嚥功能。也因此，手術後開始進食時，都會建議先試喝這些無渣液體食物。一兩個小時之後，沒有不舒服或嘔吐，才開始吃一般食物。切記出院後至少兩天，不可以喝酒或酒精性飲料，有些止痛藥和酒精交互作用會嚴重傷害到肝臟。

    早期，有些醫院會要求門診手術病人出院前要先進食，確認沒有不適才可以出院。現在，歐洲麻醉醫學會不建議這樣嚴格的規定，而且鼓勵手術後只要沒有不舒服(或禁忌症)，應該儘早開始喝無渣液體食物，而且沒有限量，過去認為進食增加噁心及嘔吐機率的結論並不正確(註5)。

    當然，也不是因此，家長就要讓孩子一到恢復室就開始吃東西、喝流質。全身麻醉後的孩子可能還在睡覺，也可能嘴巴還會麻，勉強吃東西會嗆到、造成危險。成年人如果手術部位在嘴巴附近，吃東西，恐怕也成問題。

(註1: Lewis AJ, Eggar M, Sylvester PA, Thomas T. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J. 2001; 323: 1-5.

註2: Seven H, Calis AB, Turgut S. A randomized controlled trial of early oral feeding in laryngectomized patients. Laryngoscope. 2003; 113: 1076-9.

註3: Vermeulen H, Storm-Versloot MN, Busch ORC, Ubbink DT. Nasogastric intubation after abdominal surgery. Arch Surg. 2006; 141: 307-14.

註4: Pruthi RS, Chun J, Richman M. Reducing time to oral diet and hospital discharge in patients undergoing radical cystectomy using a perioperative care plan. Urology. 2003; 62: 661-5.

註5: Smith I, Kranke P, Murat I, Smith A, O’Sullivan G, Søreide E, Spies C, in’t Veld B. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2011; 28: 556–9.)

甚麼是區域麻醉

Q23.甚麼是區域麻醉(文: 石明煌醫師)

    麻醉的方法可以大略區分為三類，全身麻醉、區域麻醉和局部麻醉。區域麻醉regional anesthesia是指麻醉範圍只有身體一個區塊，例如一隻手，一隻腳，或下半身。依執行技術，區域麻醉又可以區分為兩類，一是中樞性，一是周邊性。中樞性區域麻醉包括脊髓麻醉spinal anesthesia及硬膜外麻醉epidural anesthesia，統稱為神經軸阻斷術neuraxial block。周邊性區域麻醉又可以根據神經阻斷的位置，區分為單獨神經阻斷術nerve blocks，和神經叢阻斷術plexus blocks。另一類為靜脈區域麻醉intravenous regional anesthesia，是使用止血加壓帶阻斷靜脈回流，將局部麻醉劑直接注入四肢靜脈中達到麻醉的效果。

    顧名思義，區域麻醉影響範圍比局部麻醉大，後者只有身體的一小部分(如牙齒或皮膚)被麻醉，區域麻醉和局部麻醉統稱為傳導麻醉conduction anesthesia。

◎區域麻醉適應症

    臨床上，區域麻醉可以用於各種外科手術、以及疼痛治療(包括急性術後止痛以及慢性疼痛治療)。硬膜外麻醉技術還經常用於自然生產時的減痛分娩。剖腹產時為避免麻醉藥對胎兒的影響，通常使用脊髓麻醉或硬膜外麻醉，或兩者合併麻醉。神經叢阻斷術較常使用於上臂、肩膀、下臂手術，以及下肢手術麻醉。原則上，區域麻醉的好處是維持病人在清醒狀態，這樣，外科醫師可以在手術時和他對話溝通，除了剖腹產之外，有些特殊手術，如經由尿道攝護腺切除術，首選是區域麻醉，可以經由病人的對話，監測術中併發症的發生。話雖如此，有時候麻醉醫師還是必須幫病人注射鎮靜藥劑，減低病人的焦慮與害怕，或者作為區域麻醉之輔助。這時候，麻醉的風險就會稍稍增加，近似於全身麻醉。

    即使麻醉方式已經大為進步，大多數醫院也都有超音波輔助神經阻斷，即使是很有經驗的醫師，大多數區域麻醉也還有將近1-10% 的失敗率，麻醉方式需要改為全身麻醉，因此區域麻醉也要和全身麻醉一樣，在手術室內進行，各種生理監視器、麻醉準備工具也都必須一應具全，維護病人安全。

恢復室照顧

Q22.麻醉後恢復照顧

    當代醫院大部分都有恢復室的設計，隨著功能提升與業務專業化，恢復室的名稱由過去稱為手術後恢復室(post-operation room，簡稱 POR)，後來的麻醉後恢復室(post-anesthesia room，簡稱 PAR)，以及全球最近趨於一致的麻醉後照護病房(post-anesthesia care unit，簡稱PACU)。PACU顧名思義，功能上是提供手術後與麻醉後病人的照顧，業務性質則是近似於重症加護單位。

    恢復室主要醫療成員是麻醉醫師，以及受過專業訓練具備護理師證照的專業技術人員。他們主要的工作內容是：

l  監測生命徵象，心跳、血壓、體溫以及呼吸，並協助醫師處理生理異常與醫療上的緊急事件。

l  處理手術後疼痛，包括病人自控式止痛執行與衛教說明，協助疼痛治療。

l  延續手術中治療，如輸血、輸液、呼吸器照護等。

l  處理麻醉後併發症與不良症狀，如噁心、嘔吐、術後發抖等。

l  處理手術後併發症與不良症狀，如出血、水腫、血腫、分泌物、紅腫等。

l  轉送服務(加護病房、一般病房)，協助門診手術病人出院。

l  其他，如協助麻醉前風險評估訪視。

◎恢復室的預期問與答

1問: 手術後我會被送到哪裡？

答: 手術之後，根據後續照顧需求，病人會立即轉送到加護病房，或恢復室持續照顧，並嚴密監控身體功能的恢復進度。護理師會幫您量體溫、血壓、脈搏、檢查傷口、繃帶、調整點滴流速、根據需要注射止痛藥物等。

2問: 哪一些話要告訴恢復室護理師？

答: 疼痛。感覺到疼痛請告知護理人員，護理師可能會問您疼痛的程度，由1到10，1是完全不痛，10是無法忍受的極度疼痛。護理師會協助處理降低您的疼痛情形。

3問: 噁心嘔吐怎麼辦？

答: 有一部分病人(大約小於10%)手術之後會感覺噁心(或感到胃不舒服)，趕快告訴恢復室護理師，這種症狀很快就可以用藥物治療的，如果以前很容易暈車，或手術過術後曾經發生噁心或嘔吐，麻醉醫師在手術之前就已經知道的。

4問: 手術後，我還會有甚麼感覺？

答: 因為麻醉時所使用藥物的關係，手術之後幾小時時間之內可能會感覺到昏昏欲睡、頭暈、健忘。

5問:什麼時候可以和家人見面？

答:要向恢復室護理師詢問，因為每一家醫院的恢復室設計及動線不同，手術之後是否同意病人家屬陪同，不盡相同。

6問: 門診手術出院後我要做哪些配合？

答: 恢復室護理師會交給你書面的出院指導。也會提醒你和陪同您出院返家的家屬或朋友這些注意事項。主要包括

1)    活動限制，

2)    飲食，

3)    外科醫師處方的止痛藥和其他藥物，

4)    回診指引，以及

5)    自我注意事項，發生問題時的連絡方式。