麻醉醫師的夢是讓每一位手術病人在無痛的情況下完全甦醒
讓每一位慢性疼痛病人得到緩解
目前這個夢想很可能是經由超音波導引神經阻斷術
不過它還存在許多的障礙
這是兩週之前好奇號由回傳的火星照片
人類因夢想而偉大
過去認為不可能的現在一步一步在實現
麻醉醫師的夢想終會成真
以慢性非癌症疼痛接受成癮性止痛劑登錄為例
目前為止, 連政府都還提不出實際總數
根據美國2002年的資料兩個州的實際處方盛行率大約在1-2%之間
以此1%推估, 台灣大約有24,000位病人需要登錄使用成癮性止痛劑
何善台教授在2010年發表台灣2001年登錄的114位病人發現
平均使用嗎啡類止痛劑期間是兩年半
止痛及生活品質指數改善成效非常好
114位登陸病人到24,000位推估數字之間的差異存在許多的障礙
其一是處方醫師對成癮性止痛劑藥理作用不足
其次是對慢性疼痛的病理原因知識不足
其三是對政府對管制藥品的管理認識不夠醫師擔心自己無意間觸犯法律
其四是病人自己擔心成癮
其五是受過疼痛科完整訓練的醫師太少
另外可能是保險給付因素
這些都造成了醫師在處方時的猶豫
成癮性止痛藥的趨勢是提供個別化的止痛方式
除了臨床反應, 藥局管理, 藥廠開發新藥, 政府管制措施, 等等因素,
未來還要考慮病人的基因表現
提出最佳的個人化治療計畫
索性
有的醫師乾脆不使用口服成癮性止痛藥物
嘗試改用其他方法
神經阻斷術的老方法提供另一個可能的解決選項
只是受限於使用的局部麻醉劑作用時間太短
無法作為長期緩解
神經阻斷術用途可以是診斷性
可能用於判斷治療預後
也能預防發生慢性疼痛, 老年人帶狀皰疹就是一個明顯的循證案例疾病
作為治療的阻斷術可以反覆進行
最近剛發表的局部麻醉劑劑型可以達到慢性釋放的目的
也許將來會讓阻斷術成為慢性治療的利器
以上是最常使用的臨床阻斷術
幾乎全身每一個部位, 特別是下肢
都可以使用阻斷術
傳統阻斷術使用神經刺激器
目前已經成熟開發出超音波導引下神經阻斷術
以股神經阻斷術為例
上圖是解剖的相關位置
網路上Youtube有許多參考影片提供學習及了解
網路上 Youtube也有許多關於超音波導引下神經阻斷術的步驟及解說
只是很少有中文解說
是否超音波導引阻斷術已經取代傳統神經刺激術的方法?
發生了"典範移轉"作用
根據一項超音波業者的問卷調查
美國有85%的問卷回應者說他們曾經使用超音波導引進行神經阻斷
使用超音波導引阻斷術的醫師比使用傳統阻斷術的醫師
每個月平均完成阻斷術數量要來得高
不使用超音波的理由有三分之二是因為不會做這項技術
其次是因為該醫師的醫院並沒有超音波設備
回應者資料顯示目前美國大多數神經阻斷術是經超音波導引
而仍有較少數使用傳統方法
大家都說如果條件許可
都願意用超音波導引進行神經阻斷術
以上肢或肩膀疼痛為例
神經阻斷術可以用神經刺激術或超音波導引
超音波導引神經阻斷術成功率99% 較傳統 91%好
循證醫學Cochrane因為是2009年版尚未認同這項優勢
因此
美國麻醉醫學會並未制定神經阻斷術要使用高音波導引
英國及歐洲搶先一步, NICE委員會強烈建議要用超音波
也製作了臨床指引提供臨床醫師建議作法
2012發表的文獻認為美國住院醫師訓練使用超音波導引神經阻斷術
有三個明顯的好處
其一成功率很高
其二是安全性提升
其三是有利於教學
那麼
為什麼不是全世界都擁抱它
使用超音波導引進行神經阻斷術?
以學習模式為例,
新科技及教學方式都有障礙
十大障礙其中最重要的是"教案"
以科技創新為例
最重要的改變障礙是
改變行為
要臨床醫師改變過去多年的習慣非常困難
也是最重要要克服的因子
其他障礙可能還包括
技術的教與學的資源
特別是年長醫師學習新科技的障礙挑戰
學習這樣的技術可能需要數週甚至數月的時間
超音波影像及技術也需要一些前期知識及適應
最近一項研究發現所有的阻斷術學習過程都差不多
資深資淺的醫師學習能力相差無幾
因此願意改變行為模式最重要
住院醫師學習過程的障礙主要是
1. 缺乏訓練(課程, 師資, 設備)
2. 怕耽誤手術開始的時間
3. 缺乏使用設備(可能是數量不足或缺乏)
過去, 臨床學習的標準模式是
看一次, 自己做過一次, 再交他人一次
現在, 超音波的年代裡整個改觀
第一次就可以成功
看一下廣告影帶
實際上也應該接近如此
大處著眼, 小處著手
大方向是超音波導引神經阻斷術的趨勢
個別醫院的進度及實際作法導引著它的發展
隨者受過超音波訓練的年輕醫師投入醫療行業
未來肯定會是超音波導引神經阻斷術的天下
病人醫師都能受惠
一些高危險群的病人
更能得到安全的神經阻斷術
民眾教育也是提升能見度改變醫療行為的重要方法
如果病人要求這樣做
而實際上也有明顯的好處
醫師怎麼能夠部去改變自己的行為模式?
讓病人更安全
成功率更高
免於手術後的疼痛與慢性疼痛
網路上超音波技術有教學影片可以提供學習平台
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