超音波導引神經阻斷術(簡報)

麻醉醫師的夢是讓每一位手術病人在無痛的情況下完全甦醒

讓每一位慢性疼痛病人得到緩解

目前這個夢想很可能是經由超音波導引神經阻斷術

不過它還存在許多的障礙

這是兩週之前好奇號由回傳的火星照片

人類因夢想而偉大

過去認為不可能的現在一步一步在實現

麻醉醫師的夢想終會成真

以慢性非癌症疼痛接受成癮性止痛劑登錄為例

目前為止, 連政府都還提不出實際總數

根據美國2002年的資料兩個州的實際處方盛行率大約在1-2%之間

以此1%推估, 台灣大約有24,000位病人需要登錄使用成癮性止痛劑

何善台教授在2010年發表台灣2001年登錄的114位病人發現

平均使用嗎啡類止痛劑期間是兩年半

止痛及生活品質指數改善成效非常好

114位登陸病人到24,000位推估數字之間的差異存在許多的障礙

其一是處方醫師對成癮性止痛劑藥理作用不足

其次是對慢性疼痛的病理原因知識不足

其三是對政府對管制藥品的管理認識不夠醫師擔心自己無意間觸犯法律

其四是病人自己擔心成癮

其五是受過疼痛科完整訓練的醫師太少

另外可能是保險給付因素

這些都造成了醫師在處方時的猶豫

成癮性止痛藥的趨勢是提供個別化的止痛方式

除了臨床反應, 藥局管理,  藥廠開發新藥, 政府管制措施, 等等因素, 

未來還要考慮病人的基因表現

提出最佳的個人化治療計畫

索性

有的醫師乾脆不使用口服成癮性止痛藥物

嘗試改用其他方法

神經阻斷術的老方法提供另一個可能的解決選項

只是受限於使用的局部麻醉劑作用時間太短

無法作為長期緩解

神經阻斷術用途可以是診斷性

可能用於判斷治療預後

也能預防發生慢性疼痛, 老年人帶狀皰疹就是一個明顯的循證案例疾病

作為治療的阻斷術可以反覆進行

最近剛發表的局部麻醉劑劑型可以達到慢性釋放的目的

也許將來會讓阻斷術成為慢性治療的利器

以上是最常使用的臨床阻斷術

幾乎全身每一個部位, 特別是下肢

都可以使用阻斷術

傳統阻斷術使用神經刺激器

目前已經成熟開發出超音波導引下神經阻斷術

以股神經阻斷術為例

上圖是解剖的相關位置

網路上Youtube有許多參考影片提供學習及了解

網路上 Youtube也有許多關於超音波導引下神經阻斷術的步驟及解說

只是很少有中文解說

是否超音波導引阻斷術已經取代傳統神經刺激術的方法?

發生了"典範移轉"作用

根據一項超音波業者的問卷調查

美國有85%的問卷回應者說他們曾經使用超音波導引進行神經阻斷

使用超音波導引阻斷術的醫師比使用傳統阻斷術的醫師

每個月平均完成阻斷術數量要來得高

不使用超音波的理由有三分之二是因為不會做這項技術

其次是因為該醫師的醫院並沒有超音波設備

回應者資料顯示目前美國大多數神經阻斷術是經超音波導引

而仍有較少數使用傳統方法

大家都說如果條件許可

都願意用超音波導引進行神經阻斷術

以上肢或肩膀疼痛為例

神經阻斷術可以用神經刺激術或超音波導引

超音波導引神經阻斷術成功率99% 較傳統 91%好

循證醫學Cochrane因為是2009年版尚未認同這項優勢

因此

美國麻醉醫學會並未制定神經阻斷術要使用高音波導引

英國及歐洲搶先一步, NICE委員會強烈建議要用超音波

也製作了臨床指引提供臨床醫師建議作法

2012發表的文獻認為美國住院醫師訓練使用超音波導引神經阻斷術

有三個明顯的好處

其一成功率很高

其二是安全性提升

其三是有利於教學

那麼

為什麼不是全世界都擁抱它

使用超音波導引進行神經阻斷術?

以學習模式為例,

新科技及教學方式都有障礙

十大障礙其中最重要的是"教案"

以科技創新為例

最重要的改變障礙是

改變行為

要臨床醫師改變過去多年的習慣非常困難

也是最重要要克服的因子

其他障礙可能還包括

技術的教與學的資源

特別是年長醫師學習新科技的障礙挑戰

學習這樣的技術可能需要數週甚至數月的時間

超音波影像及技術也需要一些前期知識及適應

最近一項研究發現所有的阻斷術學習過程都差不多

資深資淺的醫師學習能力相差無幾

因此願意改變行為模式最重要

住院醫師學習過程的障礙主要是

1. 缺乏訓練(課程, 師資, 設備)

2. 怕耽誤手術開始的時間

3. 缺乏使用設備(可能是數量不足或缺乏)

過去, 臨床學習的標準模式是

看一次, 自己做過一次, 再交他人一次

現在, 超音波的年代裡整個改觀

第一次就可以成功

看一下廣告影帶

實際上也應該接近如此

大處著眼, 小處著手

大方向是超音波導引神經阻斷術的趨勢

個別醫院的進度及實際作法導引著它的發展

隨者受過超音波訓練的年輕醫師投入醫療行業

未來肯定會是超音波導引神經阻斷術的天下

病人醫師都能受惠

一些高危險群的病人

更能得到安全的神經阻斷術

民眾教育也是提升能見度改變醫療行為的重要方法

如果病人要求這樣做

而實際上也有明顯的好處

醫師怎麼能夠部去改變自己的行為模式?

讓病人更安全

成功率更高

免於手術後的疼痛與慢性疼痛 

網路上超音波技術有教學影片可以提供學習平台

國際觀光醫療和出國前檢核表

觀光醫療檢核表

觀光醫療，旅遊醫療，或醫療觀光，都是利用觀光名義或順道或專程前往外國，大多數是接受整形外科手術(腹部整型、眼皮手術、隆乳或縮乳、皮膚修補和體雕、除皺或植體手術、抽脂、鼻整型)，或其他非整型手術(心臟繞道手術、心臟瓣膜置換手術、髖關節置換手術、子宮切除手術、其他腹科手術)。美國因為醫療費用高漲，一年大約有一百六十萬人前往國外接受以上主要手術。台灣正在推動國際觀光醫療可作為參考，前往海外治療時也可以做自己的求醫參考，事前多加準備，有備無患。

美國麻醉醫學會為了協助病人，到國外就醫接受手術處置時，先行安排有效率的計畫，也提供萬一發生潛在併發症時的注意事項。

一、纏著你在當地的醫療提供者：是整個過程都扮演關鍵角色的人，包括手術前檢查到手術後照顧的全程，特別是萬一發生併發症時的負責醫師。

二、查證醫師和醫療機構：確保高品質照顧及安全，要挑選經過公信機構，像國際聯合委員會JCI評鑑過的合格醫師和醫療機構。

三、詢問你將前往國家的「疼痛文化」：因為每一個文化和社會對可接受疼痛的程度差異性很大，要先確定你的期望能夠兌現，這一點非常重要。

四、協調延伸照顧：確定萬一發生併發症，你的醫療機構能夠提供延伸照護。有需要時，最好要事先安排好。

五、查證你手術前、中、後所需要的藥品：確認你能夠取得需要的藥品，求證它的安全性。

六、配合你的保險給付含擴範圍：出國旅遊之前，先確認你的保險含擴範圍，以及支付政策。和你打算前往的醫院洽談，先確認誰要幫忙你安排手術後照護。

七、和出國做過觀光醫療手術的人交談：和到過同樣醫療機構做過類似手術處治的病人請教，討論內容除了結果之外，要特別注重他們的術前與術後照顧，以及取得藥物的可近性。

八、仰賴你自己的支持網絡：考慮詢問家人或朋友和你同行，因為現場支持可以改善你的整個手術經驗，加速康復。

美國麻醉醫學會還提供緊急聯絡人和用藥紀錄及檢核表，最好攜帶個人病歷摘要，或自行製作，填寫以下主要主要內容，提供給對方醫師做為照顧的重要資訊：

一、個人資訊：姓名、出生日期、住址、電話、電子郵件地址

二、家庭醫師的姓名及聯絡方式、其他重要醫師的姓名及聯絡方式

三、過敏病史及過敏藥物名稱。

四、自己的所有病史疾病名稱。

五、緊急連絡人：姓名、住址、關係、電話。

六、藥局：名稱、住址、電話、電子郵件地址。

如果預定要接受麻醉，還要準備其他資料給麻醉醫師，確保自己的安全，手術之前如果有服用以下藥物，要把藥名告訴外科醫師及麻醉醫師，避免和麻醉劑產生交互作用：

一、阿斯匹靈

二、抗生素

三、血壓藥

四、氣喘藥

五、心臟藥

六、飲酒

七、抗凝血劑和血液稀釋劑

八、吸菸

九、抗憂鬱症藥

十、補充食品維生素

十一、    非類固醇消炎鎮痛劑

十二、    草藥

十三、    糖尿病藥

最好還要提供每日用藥紀錄，藥品名稱，服用劑量與用藥頻率，註明其它需注意事項。

以上資料來自:

http://www.lifelinetomodernmedicine.com/Anesthesia-Topics/Medical-Tourism.aspx